Cómo Escribir una Historia Clínica

No hay libros así. No es demagogia pensar que escribir sobre lo que se revisa y es normal, resulta difícil documentarlo bien. La historia clínica es un documento, o sea un poco de burocracia, obligaciones del médico y derechos del paciente. Un protocolo para ser ordenados y precisos. Para poder escribir, expresarnos y sobre todo pensar de modo sindromático, nosológico y sistémico.
La historia clínica es un documento básico para la investigación, fundamental para la epidemiología, de importancia médico-legal, instrumento para cultivar habilidades en los alumnos y residentes, para resolución de casos en ateneos, es de autoaprendizaje y de razonamiento clínico. Genera hipótesis que se ratifican o no con la evolución del paciente y la intervención médica. Es parte también de la atención personalizada del enfermo. Es como recorrer un mapa en un marco temporal finito. Es un expediente que tiene sus -normal-. y aquí las explicamos para adaptarlas bien a todas las leyes argentinas actuales. Es parte de un método científico que aleja la suspicacia artística para contribuir a la eficacia de las evidencias actuales. Mejora la prescripción, la hospitalización y busca intervenciones precisas, procedimientos adecuados y la rehabilitación indispensable.
Este libro es un manual de texto para el aprendizaje, crecimiento y ampliación de la cultura médica general, que todo estudiante de medicina necesita para escribir una historia clínica. El objetivo es un proceso de aprendizaje a corto plazo para usarlo el resto de tu vida profesional.
Está hecho sobre el formato histórico de la -Historia Clínica- del Hospital de Clínicas José de San Martín, auditando y escribiendo, ampliando el conocimiento y los conceptos allí volcados.
Hecho sobre el archivo general de 75000 historias clínicas, que llevó 10 años de trabajo y revisando el trabajo de cientos de médicos.
Hoy esta obra que llega a tus manos representa un principio de escritura, un menú de consejos y recuerdos, de formas de redactar lo normal y lo patológico para que las futuras generaciones no tachen ni borren el pasado.
La historia clínica desempeña un papel muy importante porque cuando está terminada da una satisfacción de profundidad y contenido, dándole importancia a todo lo que relata el paciente, esa sabiduría médica, resaltando la información relevante, con una conclusión consistente en un diagnóstico final y preciso. Un libro que llegó para quedarse en tu mesa de trabajo.