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La estabilización espinal puede lograrse mediante varios métodos. Cada uno está asociado con matices, complicaciones y ventajas especÃficos del mismo. Además, cada uno está asociado con principios biomecánicos que establecen las pautas que dirigen el proceso de toma de decisión y, en último lugar, el resultado clÃnico.
Esta obra, como lo hicieron sus dos ediciones previas, presenta el fundamento biomecánico sobre el que se basan las decisiones clÃnicas de estabilización de la columna. Sin entender y apreciar este fundamento para la toma de decisión clÃnica, el cirujano está mal equipado para optimizar el resultado del paciente. Esta información es de particular importancia en esta era de avances rápidamente evolutivos en la tecnologÃa, con un énfasis acompañante en la transferencia de tecnologÃa a la arena clÃnica en forma costo-efectiva.
Se enfatiza que la meta de todas las técnicas de estabilización de la columna es establecer y mantener una relación no patológica entre los elementos neurales y el tejido óseo y blando extrÃnseco circundante en un ambiente biomecánicamente favorable. No es absolutamente necesaria una columna vertebral con alineación perfecta si no hay un pinzamiento neural o una deformación patológica o desbalanceada y si la anatomÃa espinal es tal que la probabilidad de progresión de cualquier deformidad espinal existente esencialmente sea nula. En este libro se abordan estos puntos en forma repetitiva y, hasta cierto punto, exhaustiva.
Este texto ha sido diseñado para ofrecerle al cirujano de columna practicante, al residente en entrenamiento, al ingeniero biomecánico, al diseñador de instrumentación y al fabricante de la misma una base de conocimiento sobre la biomecánica de instrumentación espinal aplicable en la clÃnica. Sin dicha base, es muy posible que el diseño y la aplicación quirúrgica de los implantes espinales (incluso la determinación de las indicaciones quirúrgicas) estén errados.
Puesto que la vasta mayorÃa de las fallas de los constructos espinales no son fallas reales del dispositivo y más bien se relacionan con errores del cirujano con respecto a la selección de un constructo inadecuado y a la selección del paciente inapropiado, este texto se centra en consideraciones estructurales y aplicaciones de fuerzas clÃnicamente relevantes.
Este abordaje estimula al lector a pensar primero en términos de principios biomecánicos y luego a considerar aplicaciones de técnicas especÃficas. Ya que se enfatizan los principios biomecánicos, en varias localizaciones dentro de este volumen se discuten tipos de constructos especÃficos, cada vez en el contexto de principios biomecánicos diferentes. Como corolario, a veces se reproducen figuras en más de un capÃtulo del libro para facilitar la lectura y la asimilación de la información.
Es obligatoria una definición precisa de los términos para poder entender cualquier disciplina. La cirugÃa de columna no es la excepción. Por lo tanto, al final del texto se proporciona un glosario de términos biomecánicos.
Soy cirujano y educador. Por ende, esta obra refleja mi orientación y sesgo clÃnico. Los principios biomecánicos se abordan solo con respecto a su aplicabilidad clÃnica. Con esto en mente, el texto comienza con los aspectos esenciales, procede de manera gradual hacia el desarrollo del entendimiento de los principios biomecánicos y, por último, proporciona una base para el proceso de toma de decisión clÃnica.
Los aspectos esenciales son cubiertos en capÃtulos que abordan la anatomÃa, los principios fÃsicos y la estabilidad e inestabilidad espinal. Los correlacionados clÃnicos de estos principios se desarrollan en los capÃtulos que abordan las enfermedades degenerativas e inflamatorias, el trauma, las deformidades de la columna, las lesiones del elemento neural, los abordajes quirúrgicos, los parámetros pélvicos espinales y los efectos desestabilizadores y estabilizadores de la cirugÃa espinal. Luego se abordan los principios biomecánicos involucrados en la estabilización espinal. Esta información esencial se incorpora entonces en el proceso de toma de decisión clÃnica mediante discusiones centradas en los atributos cualitativos deseados de los implantes espinales, los constructos de instrumentación complejos y las aplicaciones de fuerzas, la órtesis espinal y otras técnicas no quirúrgicas, la evaluación de la deformidad, subsidencia, falla del constructo, las pruebas biomecánicas y, en último lugar, el proceso de toma de decisión. Se utilizan de manera liberal ejemplos de casos clÃnicos para enfatizar los principios biomecánicos y fÃsicos relevantes.
Se utilizan ilustraciones con libertad para crear imágenes de puntos anatómicos, biomecánicos y clÃnicos crÃticos. En este orden de ideas, el texto puede examinarse con detenimiento al detallar las figuras y las leyendas de las mismas. A continuación, puede lograrse de manera selectiva un entendimiento más profundo al ahondar en el aspecto apropiado del texto y las referencias acompañantes.
Como adultos, tenemos espacios de atención cortos. En consecuencia, la repetición de segmentos de información conduce a la retención y el aprendizaje. -¡La repetición es buena!- Siguiendo con este tema, se enfatizan, se enfatizan de nuevo y, a veces, se vuelven a enfatizar múltiples puntos. La afirmación de este hecho no es una apologÃa, sino más bien una proclamación de un componente de la estrategia educativa aquà empleada.
La repetición algunas veces puede ser irritante. Si este es el caso, usted probablemente ha aprendido el principio en cuestión. Si no es asÃ, siga leyendo y volviendo a leer.
Como la de mayorÃa de ustedes, tengo sesgos. Es ineludible que algunos de mis sesgos se reflejen en este libro. De importancia significativa en este aspecto es el hecho de que le he conferido un interés emocional a algunos de los conceptos, tecnologÃas e implantes aquà descritos. En el sentido más estricto, esta es una divulgación de mi conflicto de interés potencial. Es prudente tener una mente abierta y estar siempre vigilante del potencial de un reporte sesgado relacionado con un conflicto de interés cuando se interpreta y asimila la literatura médica. Este libro no es una excepción. Es muy importante estar particularmente vigilante y crÃtico de la literatura (que incluye a este libro) cuando puede cambiar su práctica y, como consecuencia, los resultados de sus pacientes.
En este texto se enfatiza la aplicabilidad y practicidad. Es en este sentido que (1) los cirujanos practicantes pueden emplear de manera efectiva la información aquà encontrada al diseñar estrategias de tratamiento lógicas y racionales para sus pacientes, (2) los residentes en entrenamiento pueden entender con facilidad los fundamentos sobre los que se basan los procedimientos quirúrgicos y las decisiones clÃnicas y (3) los ingenieros, los diseñadores y fabricantes de instrumentación pueden apreciar los dilemas y las difÃciles situaciones para la toma de decisión que los médicos enfrentan en forma común. Por consiguiente, se espera que este libro pueda funcionar tanto como un texto para la adquisición metódica de información, asà como un reservorio de información a ser utilizada según sea necesaria para varias aplicaciones de diseño clÃnico y de constructos, asà como para la investigación y las aplicaciones de desarrollo de tecnologÃa. La intención del autor es la de proporcionar un abordaje integral, aunque práctico, para el entendimiento de este aspecto importante y a menudo subestimado de la biomecánica de estabilización de la columna en medicina clÃnica.
En último lugar, el libro presenta un tratado más profundo sobre la biomecánica de la columna en comparación con su predecesor. Este incluye información adicional acerca de la degeneración del segmento adyacente, las tecnologÃas de preservación del movimiento, la corrección de la deformidad y muchos otros matices del cuidado de la columna que han surgido en la última década. Quizás más importante aún, esta edición ha enfatizado nuestra historia (la atención quirúrgica de la columna). He incluido de manera intencional discusiones e ilustraciones de técnicas que ya no se usan o que se usan muy poco hoy en dÃa, como las aplicaciones de ganchos, alambres y cables. Debemos recordar nuestro pasado y aplicar de manera liberal las lecciones aprendidas, para no repetir los errores de nuestros predecesores. Empero, se ha hecho todo intento posible para mantener un libro práctico y al mismo tiempo integral. Se espera con sinceridad que esto haya podido ser logrado.
Sección I–
Visión general de conceptos fundamentales
1. AnatomÃa biomecánicamente relevante y propiedades materiales de la columna y elementos asociados
2. Principios fÃsicos y cinemática
3. Estabilidad e inestabilidad de la columna
Sección II–
PatologÃa de la columna y elementos neurales
4. Calidad ósea
5. Enfermedades degenerativas e inflamatorias de la columna
6. Trauma, tumor e infección
7. Deformaciones de la columna
8. Lesión del elemento neural
9. Correlación de los dominios anatómicos y clÃnicos
Sección III–
CirugÃa espinal
10. Abordajes quirúrgicos a la columna subaxial
11. Efectos desestabilizadores de la cirugÃa de columna
12. Fusión espinal
Sección IV–
Constructos de instrumentación espinal: principios generales
13. Propiedades del material de implante
14. Interfaces componente-componente
15. Interfaces implante-hueso
16. Atributos cualitativos de los implantes espinales: perspectiva histórica
17. Atributos cuantitativos de los implantes espinales
18. Diseño del constructo
19. Falla del constructo y prevención de la misma
Sección V–
Constructos de instrumentación espinal: consideraciones specÃficas de la región
20. Constructos craneocervicales y cervicales superiores
21. Constructos ventrales de la columna subaxial
22. Constructos dorsales de la columna subaxial
23. Constructos intervertebrales
24. Constructos lumbosacros-pélvicos
25. Matices regionales
Sección VI–
Constructos de instrumentación espinal: manejo de la deformidad y estrategias de prevención
26. Prevención y corrección de la deformidad: estrategias componentes
27. Prevención y corrección de la deformidad: estrategias clÃnicas complejas
28. Constructos de instrumentación y aplicaciones de fuerzas complejas
Sección VII–
PatologÃas iatrogénicas y nuevas técnicas y tecnologÃas de cirugÃa espinal
29. Subsidencia y estabilización espinal dinámica
30. Aumento vertebral
31. Degeneración y enfermedad del segmento adyacente
32. TecnologÃas de preservación del movimiento
33. CirugÃa espinal mÃnimamente invasiva
34. Falla del constructo y prevención de la misma: proceso de toma de decisión
Sección VIII–
Estabilización no quirúrgica de la columna
35. Reposo en cama y tracción
36. Órtesis espinal
37. Ejercicios, acondicionamiento y otras estrategias no quirúrgicas
Sección IX–
SÃntesis: juntando todo
38. Evaluación biomecánica
39. Proceso de toma de decisión: una repetición